BGE 151 V 158 - Bundesgericht (BGE) (2024)
Regeste Art. 32, 41, 42, 56 und 62 KVG; Art. 90c und 99 KVV; Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien). Die Überprüfung der WZW-Kriterien durch den Krankenversicherer resp. die Anordnung von Massnahmen zur Gewährleistung derselben als Voraussetzungen der Kostenübernahme von Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) stützt sich unmittelbar auf Art. 32 KVG. Die Kontrolle der Wirtschaftlichkeit kann sich in gewissen Konstellationen auch prospektiv oder während einer laufenden Behandlung rechtfertigen (E. 3.1-3.4). Der Grundsatz der freien Arztwahl bzw. die Pflichtleistungsvermutung ändern nichts daran, dass jede durch einen Leistungserbringer verordnete Behandlung den WZW-Kriterien zu genügen hat. Daraus lässt sich ableiten, dass der Krankenversicherer in begründeten Einzelfällen auch unabhängig von einem vertraglich vereinbarten sog. Gatekeeper-Modell einen "Behandlungspfad" durch eine federführende medizinische Institution als Erstanlaufstelle anordnen darf (E. 6).